Obamacare: Un puñal de doble filo (V) Gustavo Gonzalez Urdaneta, PhD

Obamacare: Un puñal de doble filo (V)

Gustavo Gonzalez Urdaneta, PhD

Como ya mencionáramos en articulos previos, las dos variables subyacentes en la reforma del sistema de salud de EE UU son la cobertura y los costos. Ambas están interrelacionadas pues para garantizar plena cobertura a los ciudadanos es necesario ofrecer servicios con precios  asequibles sobre todo en un sistema tan fragmentado como el estadounidense.

Estados Unidos es el país del mundo que más invierte en salud. Destinó 2,9 trillones de dólares, el 17,1% de su PIB (2015), mucho más que quienes le siguen, Suecia, Suiza y Francia, que no llegan al 12 por ciento. A pesar de tener una población de 324 millones de personas, ostenta el tercer mayor gasto sanitario per cápita, 9.403 dólares al año, apenas por debajo de Suiza (9.674) y Noruega (9.522), que tienen menos de 10 millones de habitantes. El sistema de atención médica de EE UU corresponde al noveno PIB más grande del mundo. Cambiarlo, es como decir que tienes que cambiar la economía de Francia.     

En un mercado con transparencia tarifaria, el precio de un servicio particular es abiertamente anunciado. En contraste, la industria médica de los Estados Unidos tiene pacientes que por lo general no tienen acceso a la información tarifaria, hasta después de que los servicios médicos han sido requeridos. Un estudio realizado por la California HealthCare Foundation encontró que solo el 25% de los visitantes que solicitaron información respecto a los precios, fueron capaces de obtenerla en una visita rutinaria al hospital. A diferencia de la mayoría de los mercados de consumo en los Estados Unidos, el sector de salud carece generalmente de transparencia en la fijación de los precios. Los pacientes no disponen de una comparación de precios y los proveedores no suelen revelarlos antes del servicio.

Lamentablemente, el país no tiene capacidad de búsqueda de servicios de salud más baratos. Todos los demás países desarrollados dependen de un alto grado de intervención directa del gobierno, negociación o fijación de tarifas para lograr un tratamiento médico de bajo costo para todos los ciudadanos. Mucha de la complejidad de la Ley Obamacare surge de la necesidad política de los Estados Unidos de confiar en el mercado privado para proporcionar acceso a la atención médica. Con medio billón de dólares gastados por cabilderos médicos cada año, según información de los especialistas en Washington, el fragmentado sistema de salud, basado en ganancias, está efectivamente aislado de muchas de las fuerzas que controlan el gasto en otros lugares. Incluso Medicare no está autorizado a negociar los precios de los medicamentos para sus decenas de millones de beneficiarios, y los estadounidenses tienen prohibido por ley, el volver a importar los medicamentos fabricados en el país y vendidos a un precio más barato en el extranjero.

Ningún esfuerzo para fomentar un servicio de salud de mayor valor puede tener éxito sin el apoyo de los pacientes. Tanto los aseguradores como los proveedores necesitan simplificar y ampliar el acceso a los datos sobre costos y resultados. Cuando los pacientes obtienen la información que buscan, solo la usan para escoger proveedores con mejores cuidados. Parte del problema es la falta de competencia entre los proveedores y de los sistemas de atención de la salud que han abusado, para ocultar la información sobre los costos y la calidad, mediante la inserción de cláusulas en los contactos de los proveedores que prohíben tales revelaciones. Por lo tanto, los proveedores dominantes protegen su ventaja competitiva. La falta de transparencia priva a los pacientes y sus aseguradores de cualquier poder de negociar para el cuidado de mayor valor. Incluso si usted tiene datos para comparar entre los proveedores no puede hacerlo por falta de acceso a los costos de nivel médico. Los Estados tendrían que prohibir tales cláusulas en los contratos de seguro de salud.

El primer objetivo de los políticos debería ser elevar la demanda de servicios de mayor valor proporcionando a los pacientes la información, los incentivos y las herramientas que necesitan para tomar mejores decisiones sobre su cuidado. Varias instituciones ya han tratado de hacer precisamente eso. Sin embargo, a pesar de la gran fanfarria, estos esfuerzos han tenido poco efecto: los costos de la atención sanitaria continúan subiendo más rápido que la inflación y la multiplicidad de nuevos esfuerzos encaminados a mejorar los resultados ha dado lugar a un sistema confuso y difícil de navegar. De forma que los pacientes estadounidenses están cada día más atascados con facturas y dilemas de tratamiento que parecen cada vez más kafkianos. Una mejor información por sí sola no reducirá los costos; los pacientes también necesitan el poder para actuar sobre ella. Los estadounidenses siguen en planes que no entienden y no desean pasar tiempo tratando de entender. Una vez que los pacientes entiendan mejor su seguro, la demanda será más elástica y competitiva, empujando los costos generales hacia abajo.   

Obamacare se ocupa sólo indirectamente de los precios,  mediante la regulación y el mandato de los planes de seguros, que busca crear un mercado mejor y más competitivo para conseguir que la atención de los médicos y hospitales sean más asequibles. Pero se basa principalmente en una “teoría de contención de costos”. Los expertos encuentran poca evidencia de que las provisiones de contención de costos de Obamacare produjeran cambios necesarios para "doblar la curva de costos".

Contener los costos de la atención de la salud puede ser útil para el gobierno, empleador y los presupuestos de los hogares, pero puede tener un impacto perjudicial en la innovación, ya que los costos de atención médica son la principal fuente de ingresos para los innovadores médicos. Dichos innovadores buscan ganancias y por lo tanto se sienten atraídos por las industrias e innovan donde creen que pueden obtener beneficios. Las políticas que reducen los costos del cuidado de salud y, a su vez, las ganancias de los desarrolladores, pueden tener un impacto negativo en la innovación. Esto crea el reto de cómo frenar el gasto en atención de la salud mientras se sigue disfrutando de las mejoras en calidad y cantidad de vida que resultan de la innovación en la atención médica.

La noticia esperanzadora es que el gasto en salud en Estados Unidos ha crecido a un ritmo más lento en los últimos cuatro años. Aunque esto es en parte debido a la recesión, dicen los economistas, muchos lo acreditan a las previsiones que contenían los costos desatados por Obamacare con una cobertura significativa. Incluso a esa tasa, muchos modelos sugieren que cerca de 25 por ciento del producto interno bruto será comido por la atención de la salud en 20 años. Eso no es sostenible.

Muchos economistas de la salud dicen que debemos alejarnos del llamado modelo de pago-por-servicio, donde los médicos y los hospitales facturan cada evento, cada píldora, cada procedimiento, incluso el alquiler por hora del quirófano. Una ley del 2015 introdujo dos nuevas estructuras para que los médicos reciban el pago del gobierno. Ambas, construidas a partir del sistema de pago-por-servicio que realiza ajustes de acuerdo a varias medidas de desempeño que deben reportar, los nuevos sistemas de pago utilizan métodos nuevos de pago basados en el valor del servicio.

 Aunque las aseguradoras tratan de mantener bajos los costos negociando descuentos o limitando el reembolso, esta estrategia tiene poder limitado porque los ejércitos de consultores ahora asesoran a los hospitales en lo que se conoce como "facturación estratégica": ¿Perder dinero de los pacientes traumatizados? Los hospitales pueden agregar una tarifa de activación de trauma de cualquier valor. ¿Medicare no paga lo suficiente por una muñeca rota? Añada una "cuota de yeso" separada a la factura. "Las personas que cobran por el servicio son muy inteligentes - se mantienen un paso por delante de las fórmulas para maximizar los ingresos", dijo el Dr. Steven Schroeder, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco.

Dado que la fijación de tarifas nacionales o incluso regionales está fuera de cuestión, a menos que Bernie Sanders tenga éxito con su propuesta de seguro universal, la mayoría de los economistas de la salud sostienen que la nación necesita un nuevo tipo de modelo de pago, donde los médicos y los hospitales ganen más manteniendo a los pacientes sanos con cuidado preventivo en lugar de prescribir costosos exámenes.

Estos modelos existen: Un número de hospitales y grupos de médicos participan en la llamada “Atención Tope-Cap Care”, donde se les paga una cuota anual por un empleador o individuo para todas las necesidades del paciente y debe trabajar dentro de ese presupuesto. Obamacare promueve una estrategia enfocada en organizaciones de cuidado responsable, en las cuales redes similares pueden obtener recompensas financieras para averiguar cómo ahorrar dinero y cumplir con los estándares para un buen cuidado. Pero tales modelos están lejos de la norma en un país donde la mayoría de los médicos están en el negocio por sí mismos y los médicos y los hospitales facturan por separado. La nueva propuesta de ley incluye una serie de incentivos destinados a empujar a los médicos, hospitales y aseguradores a unirse a grupos y centrarse más en el valor ", pero no sabemos qué tan bien van a trabajar", dijo John Holahan del Centro de Políticas de Salud del Instituto Urbano.

Por ejemplo, la ley impondrá las primas de los planes de seguro más caros para mantener el gasto de atención de salud de lujo hacia abajo. Y Medicare, a través de un programa de compras basado en el valor establecido por la ley, estaría proporcionando bonos a los médicos y hospitales para cumplir con los estándares de calidad de atención. Pero esos son pasos tentativos. De hecho, una investigación reciente publicada en la revista Health Affairs concluyó que la magnitud de los bonos ahora ofrecidos a los hospitales era demasiado pequeña para cambiar el comportamiento, notando que incluso los cupones de los supermercados tendían a ofrecer beneficios que valían más del 10 por ciento del valor total.

La Ley Obamacare generalmente requiere que los pacientes sean responsables de sus facturas - copagos y deducibles - para que se conviertan en consumidores médicos más sensibles a los precios. Pero la cubierta se apila contra ellos en un sistema donde los doctores y los hospitales no son requeridos o no se espera que proporcionen precios por adelantado. Por qué no? Ellos deben decir y los pacientes deben preguntar. En Francia, antes de, por ejemplo, un reemplazo de cadera en un paciente privado, los médicos deben firmar un contrato que incluye un precio.

Los encargados de formular políticas deben abordar dos de los mayores impulsores de nuestra inflada ley nacional de atención de la salud: el precio astronómico de las hospitalizaciones y, en particular, los cuidados de fin de vida. Los planes de Obamacare limitan el gasto anual de un individuo en $ 6,350 al año. Eso (felizmente) evita la quiebra, pero también significa que los pacientes todavía no serán compradores muy exigentes cuando se trata de hospitalizaciones importantes, ya que - en los Estados Unidos - es muy probable que hayan sobrepasado el máximo de su bolsillo en el momento en que han sido formalmente admitidos. Eso me paso en mi operación de la vesícula que costó $28,000. Un beneficio colateral es que ahora todas las medicinas me salen gratis. Cero costo y hay algunas bien caras y de consumo diario obligatorio.

En el lado privado, algunas empresas y planes de salud de los empleados están experimentando con nuevos modelos de pago para limitar estas facturas grandes. Pueden seguir a Medicare, que ofrece a los hospitales paquetes de pagos para los procedimientos dados, o probar una técnica conocida como “precio de referencia”, en la cual escogen una tarifa que piensan que es justa para un procedimiento determinado, todo incluido. Si un paciente quiere ir a un hospital con tarifas más altas, la diferencia sale de su bolsillo.

Es común oír "nunca antes había estado a favor de un solo pagador, pero ahora lo estoy", dicen, refiriéndose a un sistema de salud administrado por el gobierno. El tipo de servicio que funciona de mil maravillas en países como Francia, España, Italia, Finlandia y el Reino Unido. La receta perfecta para contener los costos médicos sigue siendo por escrito y debe ser ajustada cuidadosamente. Después de todo, el sistema de salud estadounidense es una parte importante de la economía. Después de los cientos de quejas que se reciben, es evidente que la reforma del sistema de salud de 2,9 trillones de dólares es urgente y no se logrará con delicadas maniobras en los márgenes. Hay muchas medidas sugeridas por los expertos que ayudarán a contener los costos y controlar los precios. Y es mejor que comencemos a tomar decisiones rápidamente.

GEGU/9.8.17